Elfelejtett jelszó?
Felvételi kérelem
1
Fabricius Endre Evangélikus Szeretetotthon
Nyilvántartási szám:
9400 Sopron, Kisfaludy utca 10.
(Szeretetotthon tölti ki!)
fabriciusotthon.igazgato@gmail.com
(99) 505-053
KÉRELEM ADATLAP
idősotthoni ellátás igénybevételéhez
(A kérelmet olvashatóan, nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
I. Az ellátást igénylő neve: …………………………………………Születési neve:………………………………..
Születési helye, időpontja:….. ………………………………………Anyja neve: ………………….……………….
Lakóhelye: …….……………………………………………………………………………………………
Tartózkodási helye: ………………………………………………………………………………………..
Értesítési címe: …………………………………………………………………………………………….
Megadott lakóhelyen/tartózkodási helyen egyedül él
*
:
igen
nem
Telefonszáma:.………………………………………………….Állampolgársága:..…………………………………..
Személyi igazolvány száma: ……………………………………Nyugdíjas törzsszáma:.……………………………..
TAJ szám: ……………………………………Közgyógyellátási igazolvány száma: …………………………………
II. A kérelmező által kapcsolattartásra megnevezett hozzátartozó:
I. Neve:.……………………………………………...……. Születési neve:.………………………………………
Lakcíme: ……………………………………… Értesítési címe: ……………………………
Tartózkodási helye: …………………………. Kapcsolata a kérelmezővel:…………………………..
Telefonszáma: …………………………………………… e-mail:…………………………………………………
III. Amennyiben a kérelmező gondnokság alatt áll, gondnokának (törvényes képviselőjének) neve, címe,
telefonszáma:…………………………………………………………………………………………………………
Gyámhivatal kirendelő határozatának száma:………………………………………………………………………..
(Ebben az esetben kérjük a gondnokságra vonatkozó gyámhivatali határozat másolatát csatolni.)
IV. Tartási, öröklési szerződése
*
:
van
nincs
(Ebben az esetben kérjük a szerződés másolatát csatolni.)
V. Tartásra köteles személy:
I. Neve:.……………………………………………...……..Születési neve:.………………………………………
Lakcíme: ……………………………………… Értesítési címe: ……………………………
Tartózkodási helye: ……………………………Kapcsolata a kérelmezővel:…………………………
Telefonszáma: ………………………………………………e-mail:………………………………………………
(1993. évi III. tv. 114.§ (2) szerint- házastárs, élettárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott gyermek, örökbefogadó szülő,
eltartást vállaló személy, tartásra bíróság által kötelezett személy- ebben az esetben kérjük a bírósági határozat másolatát
csatolni.)
VI. Elhelyezési feltételek
*
:
egyszemélyes - kétszemélyes
*
a megfelelőt kérjük aláhúzni
2
Tájékoztatás
Intézményünkben az ellátást kérelmezők a kérelem benyújtását megelőzően szóbeli tájékoztatást kapnak az
intézményi elhelyezés feltételeiről, a férőhely elfoglalásáról, az intézményben nyújtott teljes ellátásról, továbbá a
házirend tartalmáról és a térítési díj fizetésével kapcsolatos tudnivalókról.
A Fabricius Endre Evangélikus Szeretetotthon a közölt adatokat a személyi igazolvány, lakcímkártya és egyéb
okmányok alapján ellenőrzi. Az elhelyezési kérelem benyújtásában a kérelmező helyett más személy is (pl.
családtag, más meghatalmazott személy) is közreműködhet, de nem írhat alá.
A kérelmező/törvényes képviselő nyilatkozata
Hozzájárulok az adataim elektronikus úton történő rögzítéséhez, a kérelem és mellékleteinek tárolásához, és -
amennyiben nem csatolták - személyi okmányaim intézmény által történő másolásához.
A közölt adatok a személyi okmányokban bejegyzett adatokkal megegyeznek.
Nyilatkozom, hogy az adatvédelmi tájékoztató tartalmát megismertem, az abban foglaltakat tudomásul vettem.
Dátum: …....................................................
…………………………………………………………….
az ellátást igénylő/törvényes képviselő aláírása
Benyújtandó egyéb mellékletek: lelkészi ajánlás, érvényes személyi igazolvány, lakcímkártya fénymásolata. Az
ellátást igénylő személy egészségi állapotától függően zárójelentések, leletek másolata, de szükség lehet kiegészítő
szakorvosi igazolások benyújtására (pl. speciális, diétás étkezési igényt, demenciát igazoló szakorvosi vélemény,
stb.). Kérjük, hogy minden fénymásolatot dátummal, aláírással ellátni szíveskedjenek. Hiányosan kitöltött
adatlapokat hiánypótlási kötelezettséggel veszünk át.
3
1.számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez
I. Egészségi állapotra vonatkozó igazolás
(a háziorvos, kezelőorvos, vagy kórházi kezelés esetén a kórházi osztályos orvos tölti ki)
Az ellátást igénylő neve:.……………………………………………………TAJ: ………………………………
Születési neve:……………………………………….Szül. hely, idő:….………………………………………….
Lakóhely: ………………………………………………………………………………………………
Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén:
Esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………..
Teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………..
Prognózis (várható állapotváltozás):
……………………………………………………………………………………………………………………..
Ápolási-gondozási igények:………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………..
Speciális diétára szorul-e?
*
a megfelelőt kérjük aláhúzni
nem - igen
*
, annak megnevezése: ………………………………………………………………………
Szenved-e szenvedélybetegségben?
nem - igen
*
, annak megnevezése: ………………………………………………………………………
Szenved-e pszichiátriai megbetegedésben?
nem - igen
*
, annak megnevezése: ………………………………………………………………………
Szenved-e fogyatékosságban?
nem - igen
*
, típusa, mértéke: ………………………………………………………………………….
Szenved-e demenciában? (Amennyiben demenciában szenved, annak fokát szakorvosi véleménnyel igazolni
szükséges!)
nem -
enyhe fokú -
középsúlyos fokú
-
súlyos fokú
*
Gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel
időpontjában szedett gyógyszerek: ……………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………………………….
A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: …………………………………………………………………
Szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz.
Dátum: ………………………………………….
P.H.
……………………………………….
orvos aláírása
4
Kérelmező nagykorú gyermekének:
1. Neve: …....................................................................... Születési neve: ....................................................
Lakóhelye: ............................................................................................................................
Tartózkodási helye: ....................................................................................................................
Értesítési címe: ..........................................................................................................................
Telefonszáma: ………………………………………e-mail:……………………………………………….
2. Neve: …....................................................................... Születési neve: ....................................................
Lakóhelye: ............................................................................................................................
Tartózkodási helye: ....................................................................................................................
Értesítési címe: ..........................................................................................................................
Telefonszáma: ………………………………………e-mail:……………………………………………….
3. Neve: …....................................................................... Születési neve: ....................................................
Lakóhelye: ............................................................................................................................
Tartózkodási helye: ....................................................................................................................
Értesítési címe: ..........................................................................................................................
Telefonszáma: ………………………………………e-mail:……………………………………………….
4. Neve: …....................................................................... Születési neve: ....................................................
Lakóhelye: ............................................................................................................................
Tartózkodási helye: ....................................................................................................................
Értesítési címe: ..........................................................................................................................
Telefonszáma: ………………………………………e-mail:……………………………………………….
5. Neve: …....................................................................... Születési neve: ....................................................
Lakóhelye: ............................................................................................................................
Tartózkodási helye: ....................................................................................................................
Értesítési címe: ..........................................................................................................................
Telefonszáma: ………………………………………e-mail:……………………………………………….
Dátum: …....................................................
A közölt adatok a válóságnak megfelelnek:
…………………………………………………………….
az ellátást igénylő/törvényes képviselő aláírása
5
1.számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez
II. Jövedelemnyilatkozat
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:
Név: ........................................................................................................................................................
Születési név: ...........................................................................................................................................
Anyja neve: ..............................................................................................................................................
Születési hely, idő: ............................................ .......................................................................................
Lakóhely: .................................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .....................................................................................................................................
(itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)
Értesítési cím: ............................................................................................................................................
Telefonszám (nem kötelező megadni):..........................................................................................................
Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj
megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e:
igen – ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat”
nyomtatványt nem kell kitölteni,
nem
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok:
A jövedelem típusa
Nettó összege
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből
származó
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások
Egyéb jövedelem
Összes jövedelem
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj
megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a
kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ….....................................................
…………………………………………………………….
az ellátást igénylő/törvényes képviselő aláírása
6
1.számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez
III. Vagyonnyilatkozat
1. A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok:
Név: ..........................................................................................................................................................
Születési név: ............................................................................................................................................
Anyja neve: ...............................................................................................................................................
Születési hely, idő: .....................................................................................................................................
Lakóhely: ..................................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .....................................................................................................................................
(itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)
Értesítési cím: ............................................................................................................................................
Telefonszám (nem kötelező megadni): .........................................................................................................
A nyilatkozó vagyona:
2. Pénzvagyon
A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege: ............................................................... Ft
Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg, ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket
és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is: ................................. Ft
A számlavezető pénzintézet neve, címe: ..........................................................................................
Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg: ..................................................... Ft
A betétszámlát vezető pénzintézet neve, címe: .................................................................................
A vagyonnyilatkozatban feltüntetett pénzvagyonról a kérelemhez mellékelni kell a bankszámlakivonat, a
betétkönyv, illetve a takarékbetét-szerződés másolatát.
3. Ingatlanvagyon
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe: .................................................................................................,
helyrajzi száma: …............., a lakás alapterülete: ............... m
2
, a telek alapterülete: ............... m
2
,
tulajdoni hányad: ..............., a szerzés ideje: ................ év,
becsült forgalmi érték:
*
.......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen - nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe: ..............................................................................................,
helyrajzi száma: …............., az üdülő alapterülete: ............... m
2
, a telek alapterülete: ............... m
2
,
tulajdoni hányad: ..............., a szerzés ideje: ................ év,
becsült forgalmi érték:
*
.......................................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény,
műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ..................................................
címe: ...................................................................................................., helyrajzi száma: ….............,
alapterülete: ........... m
2
, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
becsült forgalmi érték:
*
.......................................... Ft
4. Termőföldtulajdon megnevezése: .....................................................................
címe:
...................................................................................................., helyrajzi száma: ….............,
alapterülete: ...........
m
2
, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
7
becsült forgalmi érték:
*
.......................................... Ft
5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan
címe: ...................................................................................................., helyrajzi száma: ….............,
alapterülete: ........... m
2
, tulajdoni hányad: ................., az átruházás ideje……………….
becsült forgalmi érték:
*
……………………………Ft
6. Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog:
A kapcsolódó ingatlan megnevezése……………...............……...................
címe: ...................................................................................................., helyrajzi száma: ….............,
A vagyoni értékű jog megnevezése: használati , földhasználati , lakáshasználati , haszonbérleti ,
bérleti , jelzálogjog , egyéb .
**
becsült forgalmi érték:
*
…………………………...Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak az
eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Dátum: …..........................................................
…………………………………………………………….
az ellátást igénylő/törvényes képviselő aláírása
*
Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
**
A megfelelő választ X-szel kell jelölni.
8
2.számú melléklet
NYILATKOZAT
diétás étkezés igénybevételéhez
A diétás ellátást kérelmező személyre vonatkozó adatok:
Név: ........................................................................................................................................................
Születési név: ...........................................................................................................................................
Anyja neve: ..............................................................................................................................................
Születési hely, idő: ............................................ .......................................................................................
Lakóhely: .................................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .....................................................................................................................................
(itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)
Értesítési cím: ............................................................................................................................................
Telefonszám (nem kötelező megadni):..........................................................................................................
Kérem, hogy számomra az alábbi diétás étkezést biztosítani szíveskedjenek:
Diéta típusa:……………………………………………………..
Tudomásul veszem, hogy a 37/2014. (IV. 30.) EMMI rendelet alapján diétás étkezést csak érvényes szakorvosi
igazolás benyújtása esetében tud az Intézmény biztosítani.
Dátum:………………………………………………………..
……………………………………
az ellátást igénylő/törvényes képviselő aláírása
9
ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÓ
kérelem benyújtásához
Adatkezelő: Fabricius Endre Evangélikus Szeretetotthon
Adatkezelő képviselője: Kunstár Ágnes
Adatkezelő elérhetősége: 9400 Sopron, Kisfaludy u. 10.
e - mail címe:
https://fabriciusotthon.lutheran.hu/
telefonszáma: 99/505-053
A személyes adatok kezelésének célja
A Soproni Evangélikus Egyházközség fenntartásában működő Fabricius Endre Evangélikus Szeretetotthon az
alábbi célból végez adatkezelést a jogszabályokkal összhangban: idősek ellátása tevékenység nyújtásához
kapcsolódóan a kérelmezők adatait jogi kötelezettség teljesítése, ennek céljából benyújtott kérelmekkel
kapcsolatos ügyintézési feladatok ellátása és ügyfélkapcsolat fenntartása céljából kezeljük;
Adatkezelés jogalapja
• 1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról [20.§.; 93. § (1) bekezdés, 68/A.
§ (3) bekezdés]
• 9/1999. (XI. 24.) SZCSM rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások
igénybevételéről [3. § (2) bek. c) pont, (3) – (4) bek., 21. § (5) bek. b) pont, 1. számú melléklet]
• 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló
szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól [3. § (1) –
(2) bekezdések, 4.
§ (1) – (2) bekezdések, 3. számú melléklet]
• valamit az ellátást igénylő (kérelmező vagy/és törvényes képviselője, nagykorú gyermek, megnevezett
hozzátartozó) önkéntes hozzájárulása.
Adatkezelés módja
Idősotthoni elhelyezési kérelem beadását követően az intézmény a benyújtásra került iratanyagban
szereplő adatokat kezeli papír alapon és elektronikus úton (nyilvántartásba veszi, iktatja időrendi
sorrendben a beadványokat). A nyilvántartás vezetésének célja a fenti jogszabályokban meghatározott
jogok érvényesülésének elősegítése.
A kezelt személyes adatok köre
A fenti jogszabályokban meghatározott tartalmi elemek
A jogosultsági feltételekre és az azokban bekövetkezett változásokra vonatkozó adatok
Adatkezeléssel érintett természetes személy jogai
Tájékoztatáshoz való jog
Hozzáféréshez való jog
Az érintett jogosult arra, hogy az adatkezelőtől visszajelzést kapjon arra vonatkozóan, hogy személyes
adatainak kezelése folyamatban van-e, és ha ilyen adatkezelés folyamatban van, jogosult arra, hogy a
személyes adatokhoz és a következő információkhoz hozzáférést kapjon: az adatkezelés céljai; az érintett
személyes adatok kategóriái; a személyes adatok tárolásának tervezett időtartama és az adatok forrása.
Kérésre az intézmény az adatkezelés tárgyát képező személyes adatok másolatát az érintett rendelkezésére
bocsáthatja. Az érintett által kért további másolatokért az intézmény adminisztratív költségeken alapuló,
ésszerű mértékű díjat számíthat fel.
A tájékozódáshoz való jog írásban (levelezési cím: 9400 Sopron, Kisfaludy u. 10.e - mail cím:
fabriciusotthon@lutheran.hu) és az érintett személyazonosságának hitelt érdemlő igazolása és
beazonosítását követően szóban is gyakorolható.
Helyesbítéshez való jog
Az érintett kérheti az intézmény által kezelt, rá vonatkozó pontatlan személyes adatok helyesbítését és a
hiányos adatok kiegészítését.
10
Törléshez való jog
Az érintett az alábbi indokok valamelyikének fennállása esetén jogosult arra, hogy kérésére az intézmény
késedelem nélkül törölje a rá vonatkozó indokolatlan személyes adatokat:
a személyes adatokra már nincs szükség abból a célból, amelyből azokat gyűjtötték;
a személyes adatokat jogellenesen kezelték;
a személyes adatokat az intézményre alkalmazandó uniós vagy tagállami jogban előírt jogi
kötelezettség teljesítéséhez törölni kell.
Adatkezelés korlátozásához való jog
Az érintett kérésére az intézmény korlátozza az adatkezelést, ha az alábbi feltételek valamelyike teljesül:
az érintett vitatja a személyes adatok pontosságát, ez esetben a korlátozás arra az időtartamra
vonatkozik, amely lehetővé teszi, a személyes adatok pontosságának ellenőrzését;
az adatkezelés jogellenes, és az érintett ellenzi az adatok törlését, és ehelyett kéri azok felhasználásának
korlátozását;
az adatkezelőnek már nincs szüksége a személyes adatokra adatkezelés céljából, de az érintett igényli
azokat jogi igények előterjesztéséhez, érvényesítéséhez vagy védelméhez.
Ha az adatkezelés korlátozás alá esik, a személyes adatokat a tárolás kivételével csak az érintett
hozzájárulásával, vagy jogi igények előterjesztéséhez, érvényesítéséhez vagy védelméhez, vagy más
természetes vagy jogi személy jogainak védelme érdekében, vagy fontos közérdekéből lehet kezelni.
Bírósági jogorvoslathoz való jog
Az érintett bírósági jogorvoslatra jogosult, ha megítélése szerint a személyes adatainak nem megfelelő
kezelése következtében megsértették a jogait.
Kiegészítő információk
tájékoztatjuk, hogy adatait csak a tájékoztatóban meghatározott célból kezeljük, amennyiben a kérelem
elérte célját, az ellátott személyi anyagába kerül, ha nem érte el a célját, öt éves irat megőrzési időt
követően leválogatásra kerül;
az adatkezeléshez történő hozzájárulását bármely időpontban visszavonhatja, de ez nem érinti a
visszavonás előtt a hozzájárulás alapján végrehajtott adatkezelés jogszerűségét;
amennyiben a kérelmet nem az ellátást igénylő nyújtotta be, joga van megtudni, hogy a személyes
adatai milyen forrásból származnak (azaz a forrásra vonatkozó minden elérhető információt);
irat betekintési joga csak az ellátást igénylőnek (kérelmező és/vagy törvényes képviselője) vagy
meghatalmazottjának van (ehhez szükséges meghatalmazás, illetve a személyazonosításra alkalmas
igazolványok bemutatása is).
A tájékoztatóban foglaltakat megértettem, tudomásul vettem.
Dátum: …..........................................................
…………………………………………………………….
az ellátást igénylő/törvényes képviselő aláírása
Intézményünk minőségirányítási rendszert vezetett be és alkalmaz, mely megfelel az MSZ EN ISO 9001:2009 szabvány követelményeinek, amelyről tanúsítvánnyal rendelkezünk.
